[첨부1]

2021 하반기 장애인생활체육지도자 배치요청 신청서
Ⅰ. 신청자 정보	※신규요청	□
성 명		생년월일
성 별	남( ), 여( )	연락처	사무실: 자택:
소속 및 직위		핸드폰:
e-메일		팩 스:
현주소
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명		대표자명
기관구분	□ 특수학교 □특수학급 □ 복지관및복지시설 □ 경기단체/장애인단체 □ 교실및동호회(클럽) □ 유아지도기관 □기타(장애인전용체육관)
지원 기간	2019 하반기	선정 / 미선정	2020 상반기	선정 / 미선정
참가인원	총인원	명	남 자	명	연령대	0~10대	명		20대	명	30대	명	40대	명
여 자	명
50대	명	60대	명	70대	명	80대	명	90대	명
운영요원	명
장애유형	지체장애	명	뇌병변장애	명	시각장애	명	청각장애	명	언어장애	명	안면장애	명
신장장애	명	심장장애	명	간장애	명	호흡기장애	명	장루․요루장애	명	뇌전증장애	명
지적장애	명	자폐성장애	명	정신장애	명					비장애	명
장애정도	남성	심한 장애인 종전(1~3급장애인)	명	심한지 않은 장애인 종전(4~6급장애인)	명
여성	심한 장애인 종전(1~3급장애인)	명	심한지 않은 장애인 종전(4~6급장애인)	명
Ⅲ. 신청 내용
내 용	장애인생활체육지도자 배치
종 목
요청기간	2021년 월 일 ∼ 월 일
활동시간	매주 요일 00:00 ~ 00:00 / 주 회(최대 회)
활동장소	장 소 명: ○○학교 체육관, 시설 내 체력단련실 등	시설 사진 첨부
주 소:
시설현황: 실내( ), 실외( )
체육시설 사용: 유( ), 무( )
보유장비:
기타사항	□ □

[첨부2] ※ 배치 선정된 단체는 선정후 1개월 이내 배치된 지도자에게 제출

경남장애인체육회 생활체육지원 서비스이용 확약서

1. 이용자 사항
성명(본인)		생년월일
연락처		장애유형 및 등급
보호자명		이용자와의 관계
(※ 이용자가 미성년자 또는 지적장애 등 정신적 미성숙자에 해당)
주소
2. 참가신청 시 위험요인 확인 및 주의사항
평소 운동습관이 없던 사람은 운동 중 급격한 체력저하와 운동기술 부족으로 운동 상해가 발생할 수 있습니다. 때문에 전문 지도자를 파견하여 사전에 운동현장을 모니터링하며, 입증된 운동방법 및 과학적 방법을 선택하여 안전하게 지도할 것입니다. 따라서 생활체육 참가 시 지도자의 지시에 따라 안전하게 수업에 임하여야 하며, 장애유형과 증상의 정도에 따른 의사의 처방이 있거나 필요한 경우 반드시 지도자에게 알려주어야 합니다. 그럼에도 불구하고 체육회 지도자 배치 시 사고 및 운동 상해가 발생했을 경우 그 책임이 본인에게 있음을 양지하여 주시기 바랍니다. 상기인은 위의 내용을 숙지하고 이해하였으며, 경상남도장애인체육회에서 제공되는 일체의 프로그램을 인정하고 참여하고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 참가자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)