장애인생활체육지도자 배치요청 신청서
Ⅰ. 신청자 정보
성 명		생년월일
성 별	남( ), 여( )	연락처	사무실: 자택:
소속 및 직위			핸드폰:
e-메일			팩 스:
현주소
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명		강습유형	생활체육지원사업 단체( ), 동호인( ), 복지단체( ) 특수학교 및 학급( ), 기 타( )
대표자명		연락처	핸드폰:
참가인원 ※ 실제참가인원기입	총 인원 명 남 명, 여 명	연령	10대 이하( ), 10대( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
장애유형	예시: 지적 / 1급(10명) 2급(3명)			○○ / ○급( 명)
	○○ / ○급( 명)			○○ / ○급( 명)
	지체, 시각, 청각, 지적, 자폐, 뇌병변, 기타, 비장애 중 기입
Ⅲ. 신청 내용
내 용	장애인생활체육지도자 배치
종 목
요청기간	20 년 월 일 ∼ 월 일
활동요일	매주 요일 / 주 회(최대 회) ※ 지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간
활동장소	장 소 명: ※ 구체적 기입(예: ○○학교 체육관, 시설 내 체력단련실 등)
	주 소:
	시설현황: 실내( ), 실외( )			체육시설 사용: 유( ), 무( )
	보유장비:
기타사항	□ □ □